Langkah OJK Redam Overtreatment yang Dongkrak Klaim Asuransi Kesehatan

JAKARTA – Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PDPP) Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Ogi Prastomiyono, menjelaskan langkah-langkah strategis yang diambil OJK untuk meningkatkan efisiensi dalam pengelolaan asuransi kesehatan dan mengurangi praktik overtreatment yang berdampak pada peningkatan klaim kesehatan. 

Ogi menguraikan upaya-upaya yang dilakukan OJK, asosiasi, dan pihak terkait untuk mengatasi tantangan di sektor asuransi kesehatan ini.

• Dampak PHK, Shahibul Qurban Kelas Menengah Menurun
• Saksi Nilai Tidak Ada Kerugian Uang Pajak Rakyat dalam Proyek Tol MBZ
• Melihat Penyebab dan Dampak Morgan Stanley Turunkan Rating Saham Indonesia Jadi Underweight

Dampak Overtreatment pada Peningkatan Klaim Kesehatan

Menurut Ogi, hingga kuartal pertama tahun ini, klaim kesehatan terus mengalami peningkatan. Salah satu penyebab utama dari peningkatan ini adalah praktik overtreatment di berbagai fasilitas kesehatan. Praktik ini tidak hanya merugikan perusahaan asuransi tetapi juga berdampak pada biaya premi yang harus ditanggung oleh nasabah.

Pada kuartal I-2024, klaim asuransi kesehatan individu menembus porsi terbesar, mencapai Rp3,89 triliun dengan peningkatan 34% dibandingkan periode yang sama tahun sebelumnya. Sementara itu, klaim asuransi kesehatan kumpulan meningkat 21%, ke angka Rp2,07 triliun.

Rasio klaim asuransi kesehatan terhadap pendapatan premi kini mencapai 97 persen, menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan.

“OJK saat ini sedang melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan, dengan tujuan untuk mendorong praktek pengelolaan risiko yang memadai dan efisiensi pengelolaan biaya kesehatan,” kata Ogi melalui jawaban tertulis, dikutip Jumat, 14 Juni 2024.

Langkah OJK dalam Mengatasi Overtreatment dan Meningkatkan Efisiensi

1. Efisiensi Biaya Medis OJK mendorong seluruh pemain dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk memberikan efisiensi biaya medis. 

Hal ini termasuk upaya mengurangi overtreatment dan memastikan bahwa layanan medis yang diberikan sesuai dengan kebutuhan dan standar yang ditetapkan.

2. Pola Hidup Sehat untuk Nasabah OJK juga mendorong nasabah untuk mulai memiliki kebiasaan hidup sehat. Kebiasaan hidup sehat tidak hanya dapat meningkatkan produktivitas tetapi juga mengurangi potensi sakit, sehingga biaya yang dibutuhkan lebih efisien. 

Untuk mencapai hal ini, OJK melakukan sosialisasi yang masif terhadap seluruh pemegang polis asuransi tentang pentingnya hidup sehat. Materi sosialisasi diperoleh dari infografis yang disediakan oleh rumah sakit rekanan.

3. Pemanfaatan Teknologi Digital dan Gen AI OJK mendorong penggunaan teknologi digital dan Gen AI untuk membangun database yang dapat digunakan dalam "telekonsultasi". 

Konsultasi digital dengan dokter umum ini diharapkan dapat meminimalkan kunjungan ke rumah sakit, sehingga biaya kesehatan dapat ditekan. Selain itu, OJK juga mendorong pemanfaatan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti klinik untuk memberikan layanan kesehatan.

4. Database Host-to-Host dan Utilization Review Salah satu upaya lain yang dilakukan OJK adalah mendorong pemanfaatan teknologi digital melalui host-to-host dengan rumah sakit untuk membangun database yang baik. 

Database ini memungkinkan pemberian layanan medis yang lebih cepat dan terukur secara medis, sesuai dengan kaidah clinical pathways dan efficacy yang memadai untuk obat. 

Data yang diperoleh dari sistem host-to-host ini akan digunakan untuk melakukan Utilization Review dengan rumah sakit rekanan, mendorong layanan medis dan obat yang lebih efisien dan mengedepankan aspek clinical pathways dan efficacy yang memadai. 

Baca Juga: Ada Rumah Sakit yang Melebihkan Beban Asuransi Kesehatan, Begini Kata OJK

Teknologi digital ini juga memungkinkan untuk memitigasi risiko fraud dari pengguna jasa asuransi dan fasilitas kesehatan sebagai penyedia layanan medis.

5. Pembentukan Database Asuransi Kesehatan OJK bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan untuk membentuk database asuransi kesehatan yang dapat digunakan untuk membangun risk scoring yang memadai dan untuk memitigasi risiko fraud dari pengguna dan penyedia jasa. 

Upaya ini diharapkan dapat memastikan hasil Utilization Review dapat diterapkan dalam pemberian layanan medis dan obat oleh rumah sakit rekanan.

6. Medical Advisory Board OJK juga mendorong perusahaan asuransi untuk membentuk Medical Advisory Board yang akan memberikan masukan berkala atas layanan medis yang ada. 

Dengan adanya Medical Advisory Board, perusahaan asuransi dapat berkomunikasi secara lebih efektif dengan rumah sakit rekanan berdasarkan data yang ada dari pemberian asuransi kesehatan.

• BP Tapera Sebut Sudah Kembalikan Tabungan Macet ke Taspen sejak 2022
• Emiten Emas Taipan Peter Sondakh Siapkan Capex Rp850 Miliar, Buat Apa Saja?
• Harum Energy (HRUM) Siapkan Belanja Modal Rp11 Triliun, Mayoritas Genjot Bisnis Nikel

7. Review Fitur Produk Asuransi OJK mendorong perusahaan asuransi untuk me-review kembali fitur produk yang dipasarkan sehingga sesuai dengan kebutuhan nasabah. 

Fitur produk yang terlalu berlebihan dan mudah dimanfaatkan dengan tidak bertanggung jawab harus diminimalisir. Selain itu, tenaga pemasar juga harus dibekali dengan pemahaman produk yang memadai sehingga dapat menjelaskan dengan baik kepada calon nasabah.

Batas Maksimal Kenaikan Premi Asuransi Kesehatan

Menyikapi rasio klaim asuransi kesehatan yang sudah mencapai 100%, banyak perusahaan asuransi yang menaikkan premi kesehatan hingga kisaran 20%. 

OJK menyadari pentingnya mengatur batas maksimal kenaikan premi asuransi kesehatan bagi industri untuk menjaga stabilitas dan keterjangkauan bagi nasabah. Namun, keputusan ini masih dalam tahap pertimbangan dan analisis lebih lanjut oleh OJK.